خانه / دانشجوی طبابت / یک مدل ذهنی برای فراگیری پزشکی – how to think in medicine
how to think in medicine

یک مدل ذهنی برای فراگیری پزشکی – how to think in medicine

  • چرا پروسه آموختن پزشکی طولانی‌ست؟
  • آموختن پزشکی را مثل یک مدل می‌توانیم بررسی کنیم؟
  • چرا در حرفه‌ی پزشکی، فراگیری دانش (knowledge) به تنهایی کافی نیست؟
  • چرا دانش، تجربه و پرورش مهارت‌های حسی و حرکتی لازم هستند ولی کافی نیستند؟
  • مهارت‌های مورد نیاز ما در طبابت، یادگرفتنی‌ هستند یا مادرزادی؟
  • جایگاه تفکر، مباحثه و تبادل نظر و تصمیم‌گیری و ارتباط بین فردی در طبابت کجاست؟
  • ابزارهای ما برای آموختن و به‌‌روز بودن در پزشکی چه هستند؟
  • اصلاً چرا باید در آموخته‌ها بروز شد؟
  • همواره باید کاری کرد؟ کجاها کاری نکردن و منتظر بودن، بهتر از کاری کردن است؟ کجاها باید تصمیم گرفت کاری نکرد؟
  • به ارزیابی نتایج در تصمیم‌گیری‌ها فکر کرده‌ایم؟
  • تفکر سیستمی را در تصمیم‌گیری‌ها دخالت می‌دهیم؟
  • طبابت بعنوان یک علم (science) یعنی چه؟ روش علمی که در طبابت به کار می‌رود چیست و چه نتایجی به دنبال دارد؟
  • راه‌های به اشتراک گذاشتن ایده‌ها و تجربیات، نتایج تحقیقات و تحلیل و بررسی‌ها چه هستند؟

وارد فضای آکادمیک پزشکی که شدم، همه‌ی تأکید بر آموختن حرف‌های استاد و جزوه و کتاب و رفرنس و چه و چه بود.

کسی به خرده‌مهارت‌های دیگر در فراگیری طبابت اشاره نکرد. کسی از clinical reasoning، قضاوت بالینی، جایگاه مهارت‌های حسی و حرکتی در پزشکی، تصمیم‌گیری بر پایه شواهد (evidence) صحبت نکرد. کسی از تفکر سیستمی و اهمیت داشتن یک مدل ذهنی شفاف و یکپارچه در مسیر تحصیل نگفت. کسی از لزوم پرورش مهارت تصمیم‌گیری حرف نزد.

ما هم بی‌اطلاع بودیم.

حتی نگفتند که این‌ها به تنهایی اثری ندارد. نیاز داریم که همه‌شان را یک کاسه کنیم و بصورت یکپارچه و integrate آن‌ها را بعنوان طبیب در حرفه‌ی طبابت به کار ببریم.

نگفتند پزشکی، مهارت‌هایی غیر از دانش و کار عملی نیاز دارد و خبر خوش این بود که همه‌شان قابل آموختن است. با تمرین و تکرار می‌توان بر آن‌ها مسلط شد تا حرفه‌ای‌تر شوی.

هرچند استعداد در رشد کردن بهتر و سریع‌تر در یک حرفه فاکتور مهمی‌ست.

و اگر در کاری استعداد داشته باشی، یعنی در وقت کمتر، با تمرین کردنی مستمر،‌ نتیجه‌ی بزرگ‌تری می‌گیری. اما هیچ چیز جای تمرین و شوق آموختن را نمی‌گیرد. هر چه باشد، این مهارت‌ها از جنس آموختن هستند و تمرین.

هنوز سخنرانی دکتر آذرخش مکری تحت عنوان «هوش، تبحر و دستاوردهای عالی» را به یاد دارم. از نقش پررنگ تلاش و تمرین برای رسیدن به greatness می‌گفت. با یک سرچ ساده در کانال بازتاب در تلگرام، می‌توانید به این سخنرانی دسترسی داشته باشید.

این‌ها را گفتم تا از کتابی صحبت کنم که نظرم را به حرفه‌ی طبابت روشن‌تر و شفاف‌تر کرد.

دو سال علوم پایه، یک‌سال‌ونیم فیزیوپات راه به جایی نبردند. کسی به اصول حرفه‌ای‌گری (professionalism) در طبابت اشاره‌ای نکرد. کارمان شده بود نمره گرفتن و درس را از پس درس پشت سر گذاشتن.

کسالت حاصل از خواندن درس‌هایی مثل باکتری‌شناسی، ویروس‌شناسی، ایمونولوژی و اپیدمیولوژی را هنوز به یاد دارم. نمی‌فهمیدیم چرا می‌خوانیم. چرا نمره می‌گیریم. فقط جزو واحدهای آموزشی‌مان بود.

نمی‌دانستیم چرا باید اپیدمیولوژی خواند. نمی‌دانستیم اپیدمیولوژی یک منبع مهم و شیرین برای evidenceهای پزشکی است که بر پایه‌ی آن‌ها تشخیص می‌گذاریم و درمان می‌کنیم.

هدفم از نوشتن این‌ها غر زدن نیست. می‌خواهم راهی که می‌روم را تشریح کنم، بقیه را در این مسیر همراه کنم. می‌دانم که همراه کردن بقیه، یک قدم در این راه را تبدیل به صد قدم می‌کند.

عنوان کتابی که می‌خواهم از آن بگویم،‌ این است:

How to Think in Medicine: Reasoning, Decision Making, and Communication in Health Sciences and Professions

how to think in medicine

کلماتی در عنوان کتاب مهم هستند. شالوده‌ی کتاب، همین سه کلمه است.

جلوتر فهمیدم شالوده‌ی پزشکی هم این سه اصطلاح است.

Reasoning : یعنی فکر کردن،‌ تحلیل، سبک سنگین کردن، مباحثه کردن (argumentation) و شرایط کنونی را ارزیابی کردن.

Decision Making : تصمیم‌گیری. مفهومی که در درس‌های تصمیم‌گیری متمم خیلی خوب و به زبان خودمانی به آن پرداخته شده.

Communication in Health Sciences and Professions : مفهوم ارتباط. اینکه با ابزار زبان، منظورت را منتقل کنی. خواه به شیوه‌ی شفاهی باشد، خواه body language یا از طریق نوشته‌هایی مثل مقالات و case report.

همواره از احتمالات و عدم قطعیت‌ در رشته پزشکی گفته‌ام. عدم قطعیتی که طبیعت و ذاتِ یک روش علمی‌ست و عدم تعصب در آموخته‌ها، یک رکن است. اشتیاق همیشگی به آموختن و محک زدن گذشته، یک اصل است.

پیش از این در پست وبلاگم با عنوان medicine as a science در این مورد صحبت کرده بودم.

از همین احتمالات بود که مفهوم evidence-based medicine یا پزشکی مبتنی بر شواهد رواج گرفت.

برای پزشکی مبتنی بر شواهد، «فراوانی داده‌ها در محیط بالین» یا clinical epidemiology، یک نیاز اساسی‌ست.

این evidence، همانی‌ست که می‌گوید اگر واکسن کرونا از برند آسترازنکا را بزنی،‌ احتمال بروز لخته ۰.۰۰۰۷۹ درصد است. از بین میلیون‌ها تزریق واکسن، میزان بروز لخته به تعدادی بود که این فراوانی و این احتمال را رقم زده. حالا تصمیم‌گیری ما برای انتخاب درمان بر اساس این احتمالات و این شواهد است. بر اساس شدت و ضعف آن‌ها و اعتبار (validity) که هر یک دارد.

ما برای تصمیم‌گیری و شناخت بهتر پدیده‌ها، وابسته‌ایم به تحقیق، به ارزیابی شواهد و شناخت عیار علمی آن‌ها، به استفاده‌ از بهترین evidenceها.

و این‌ها جز از راه تفکر نقادانه (critical thinking) و یک تفکر و مباحثه نظام‌مند (structured reasoning and argumentation) بدست نمی‌آید.

argumentation آنقدر عمیق است که خودش می‌تواند یک کتاب باشد. ولی به اختصار، قسمت‌هایش را می‌نویسم بلکه برای خودم مرور شود. (این قسمت با گذر زمان، کامل‌تر خواهد شد.)

پیش از مرور کردن بلاک‌هایش، نگاهی به تعریفش بیندازیم:

a connected series of statements originating from past and present experience to establish a position in medical, complementary medicines problem solving, understanding and decision-making.

توضیحاتی متصل به یکدیگر حاصل از تجربیات گذشته و حال برای ایجاد جایگاهی در پزشکی، مکمل برای حل مسئله‌های پزشکی ، درک و تصمیم گیری.

توضیحات واضح‌اند.

بلاک‌های این مباحثه را برای رویارویی با مسئله‌های پزشکی نیاز داریم.

چگونه به تشخیص رسیدن می‌تواند یک «مسئله» باشد؛ چگونه درمان گذاشتن و از کدام روش پاراکلینیک بهره گرفتن،‌ انواعی از مسئله‌هایی هستند که در پزشکی با آن‌ها روبرو هستیم.

هر مباحثه، مثل خانه‌ایست که چندین آجر دارد.

آجرهای مباحثه چه هستند؟

برای اینکه درمورد درستی یا ناراستی یک ادعا بحث کنیم، باید این ۷ قسمت را بدانیم.

۱- problem: شناخت مسئله، تعریف کردنش، جزئیات مکانی و زمانی مسئله. با چه مواجهیم و منشأ آن کجاست؟

۲- grounds (data): چه در دست داریم؟ مثلا بیماری با درد مداوم در ربع فوقانی راست شکم و اپیگاستر مراجعه کرده به پشت، شانه و کتف تیر می‌کشد. تهوع استفراغ دارد و تب کرده.

آیا شبیه دیتاهایی نیستند که از شرح‌حال گرفتن و معاینه‌ی فیزیکی بیمار بدست می‌آوریم؟

۳- warrant: آن‌چه در رفرنس‌‌ها خوانده‌ایم و دیتاهای ما را به حدسی که در ذهن از بیماری داریم مربوط می‌کند. مثلا در تکست‌بوک هاریسون یا شوآرتز دیتاهایی که طی معاینه دیده‌ایم می‌تواند با علایم کوله‌سیستیت حاد، یکی باشد.

۴- backing: تحقیقاتی که اخیراً انجام شده و تکست‌بوک‌ها یا warrantهایمان را شفاف‌تر می‌کنند. همان مقالات تحقیقی در پزشکی.

۵- rebuttals: تشخیص افتراقی‌هایمان در پزشکی. مواردی که شاید حدس ما، بر اساس شرایط پیش رو جور در نیاید. آلترناتیو‌هایی که برای تصمیم‌گیری داریم که با رد شدن یکی، مورد دیگری جلو می‌آید. آپاندیسیت حاد بیماری‌ست که می‌تواند در برخی نشانه‌ها با کوله‌سیستیت حاد هم‌پوشانی داشته باشد.

۶- qualifier: با گذر از ۵ مرحله بحث کردن، می‌رسیم به نقاط قوت و محدودیت‌های نتیجه‌مان. همان strength and limitation. گاهی بصورت درصد بیان می‌شود و گاهی بصورت کیفی با اصطلاحاتی مثل some، many، often ،probably، quite ،persumably surely definitely.

یک جورهایی همان نقش احتمال و عدم قطعیت در تصمیم‌گیری‌ را نشان می‌دهد.

مثلا در معاینه فیزیکی، احتمال یافتن تندرنس در ربع فوقانی راست شکم بیماریِ کوله‌سیستیت حاد،‌ ۲۰ درصد است.

۷- claim: ادعای ما درمورد علت بیماری، یا هر پاسخی که به یک مسئله می‌دهیم.

اما این‌ها هم به خودی خود ناقصند؛ تا زمانی که به ابزار ارتباط (communication) ملحق شوند.

شکل‌های برقراری ارتباط را در محیط بالین می‌بینیم ولی ساده از کنارش رد می‌شویم. خیلی‌ها توجهی ندارند و با ناقص‌کاری‌هایشان، دنبال تمام کردن و از زیر کار در رفتن هستند.

راندهایی که با حضور استاد بر بالین بیمار برگزار می‌شود و یک بیمار را تشریح می‌کند،‌ نکات مهم در معاینه‌اش را برای دانشجویان می‌گوید، دانش را منتقل می‌کند و از تجربه‌اش می‌گوید.

تبادل نظرهایی که بر بالین بیمار بین کادر درمان انجام می‌شود.

مشورت‌هایی که یک اینترن با رزیدنت برای گذاشتن اوردر درمان می‌کند.

مقالات مجله‌های پزشکی، مقالات توضیحی و بیان نکته‌نظرهای شخصی یا همان جُستارها (essays) یا مقالات تحقیقی (research-based) ار این دست ارتباط‌ها هستند.

پس از خواندن این کتاب بود که دیدگاهم نسبت به مقالات عوض شد. تازه‌تر شد.

تا پیش از این، می‌دانستم تحقیق می‌شود و نتیجه را ارائه می‌دهند. اما به دید برقراری یک ارتباط رسمی در پزشکی، به آن نگاه نکرده بودم.

بد نیست سری به دسته‌بندی مقالات در پزشکی هم بیندازیم. به کمک اسکرین‌شاتی که از صفحه‌ی کتاب تهیه کرده‌ام.

medical articles
انواع مقالات در رشته پزشکی

essayها، مقالاتی هستند که جنبه تحقیقی ندارند. با روش علمی و فرضیه‌سازی و آزمایش کردن فرضیه بدست نیامده‌اند. اما درمواردی مثل تفکر نقادانه (criticism)، موارد استراتژیک، مباحثه‌های آموزشی، مشاهدات و تجربیات زندگی روزانه و تأملات و تفکرات توسط یک شخص، نوشته می‌شوند.

اما مقالات تحقیقی، با روش علمی حاصل می‌شوند. فرضیه می‌سازیم و آزمایش می‌کنیم. آزمایش را بارها تکرار می‌کنیم. نتیجه را ارزیابی می‌کنیم و برای ایده‌های بعدی، آماده می‌شویم. هرچه درباره دانش در پزشکی و در تکست‌‌بوک‌ها داریم،‌ این روند را طی کرده. و هرچه در آیندگان به این تکست‌بوک‌ها اضافه‌ می‌شوند و آن‌ها را مرجع قرار می‌دهیم، از این راه بدست می‌آیند.

باید روش علمی اعتماد کنیم و آن را آلوده به سیاسی‌کاری‌ و دغل‌بازی‌ها نکنیم.

روش علمی، در ذات خودش با این موارد بیگانه‌ست.

در روش علمی،‌ تعصب جایی ندارد.

در عکس زیر، دسته‌بندی مقالات تحقیقی که بر اساس روش علمی بدست می‌آیند را می‌توانیم ببینیم.

research-based medical articles
دسته‌بندی مقالات تحقیقی در پزشکی

ما این‌همه جلو آمدیم. دانش می‌آموزیم. مهارت‌های حسی حرکتی مثل معاینه‌ی فیزیکی (لمس کردن یک توده، دق کردن و…)، سوندگذاری، تزریقات، بخیه زدن و… را کسب می‌کنیم. تجربه کسب می‌کنیم. تفکر درست را برای حل مسئله‌های پزشکی، تشخیص و درمان پزشکی می‌آموزیم. مباحثه می‌کنیم و بهترین شواهد حال حاضر را بدست می‌آوریم. بر اساس شواهد عالی و معتبر، تصمیم‌ می‌گیریم. شواهد، مکمل تکست‌بوک‌ها هستند که دانش را به ما هدیه می‌دهند. دانشی که از تحقیق و آزمایش‌ و خون بدست آمده. با خون نوشته شده. برای تک به تک کلماتش خون داده‌اند. دانستن این‌ها باعث می‌شود که روی شواهد پزشکی برای تصمیم‌گیری‌هایمان وسواس داشته باشیم. در تصمیم‌گیری‌ها تفکر سیستمی داریم. دانسته‌هایمان را به اشتراک می‌گذاریم تا روی شانه‌ی غول‌ها بایستیم. روی شانه‌ی کارهای پیشین. حواسمان به انواع راه‌های شفاهی و کتبی یا غیربیانی ارتباط برقرار کردن هست.

مسیر رفته را ادامه ‌می‌دهیم. کارهای تحقیقاتی و توضیحات و تفسیرهایمان را با همکاران دیگر شریک می‌شویم تا هر روز،‌ حرفه‌ی پزشکی پربارتر باشد و با یک تعامل سازنده که ابزارش «علم» است، بر بیماری‌ها پیروز شویم.

هر روز، افراد کمتری قربانی ندانستن‌هایمان شوند و خون‌های کمتری ریخته شود. انسان‌های بیشتری زنده شوند و به درک بهتری از این بدن پیچیده‌مان برسیم.

این‌ها را گفتم که بدانیم پزشکی، دارد به سمت evidence-based cognitive medicine می‌رود. در این کتاب، معنایی برای واژه‌ی cognitive آورده شده به نقل از دیکشنری آکسفورد:

the mental action of process of acquiring knowledge and understanding through thought, experience and the senses.

عمل ذهنیِ فرآیندِ کسب دانش و درک از طریق فکر ، تجربه و حواس.

این فرآیندهای ذهنی را در فراگیری طبابت داریم. مثل پردازش دانش، توجه کردن، حافظه‌های کاری و حافظه‌ی اطلاعاتی، قضاوت و ارزیابی، تفکر، حل مسئله و تصمیم‌گیری، درک زبان برای انتقال و فهمیدن ارتباط.

همینجاهاست که پای خطاهای شناختی (cognitive error) هم وسط می‌آید. خطاهایی که بخاطر انسان بودن پابندشان می‌شویم. گاهی در مرحله reasoning یقه‌مان را می‌گیرند و گاهی در decision making.

و هرچه شناخت ما از این خطاها بیشتر شود، نتیجه بی‌نقص‌تر خواهد بود.

آموختن در پزشکی یک فرآیند آگاهانه‌ست.

آخرین پاراگراف کتاب، نیم‌مثقال شور و شعف را به رگ و پی‌ام دمید. دوست داشتم تتمه‌ای بر این قسمت هم بنویسم؛ ولی اگر هیچ نگویم و به نقل قولش اکتفا کنم،‌ شاید بهتر باشد. برخی سکوت‌ها بهتر از صدها نقد و توصیف و تشبیه است.

نوشته بود:

Our journey to discover how the clinical environment works is now over. Let us hope that readers enjoyed it and found it useful. Welcome now to the hospital wards, offices, labs, and managerial and administrative starting gates! The race is about to begin.

+۱۳

درباره‌ی محمدجواد یعقوبی

محمدجواد یعقوبی
یک دانشجوی پزشکی که از میان کلمات دنبال ساختن دنیای خودشه. علاقه‌مند به چایی گرم با نبات، کتاب، شعر و موسیقی.

همچنین ببینید

طعم درمانگاه جراحی – دوره استاژری

اولین‌ها، گوشت می‌شوند به تنت و حک می‌شوند در ذهنت. اولین تجربه‌ها، اولین سلام‌ها، اولین …

۲ نظر

  1. Avatar
    سیدمحمدمجتبی سیدمحسنی

    سلام آقای یعقوبی.
    من از متمم باهات آشنا شدم و مثل خودت دانشجوی پزشکی شده ام.
    حقیقتاً کیف میکنم وقتی میبینم دانشجوهای پزشکی مثل من و شما در کنار درس های دانشگاهی که برای دانش و سواد آکادمیکمون مطالعه میکنیم، به جنبه های دیگه ی زندگی هم توجه داریم و رشد شخصی و بزرگ تر بودن از محیطمون رو دغدغه خودمون میدونیم.
    هرچی جلوتر میرم بیشتر به اهمیت این داستان پی می برم که: صدالبته چیزهای مهم تر از نمره توی این دنیای بزرگ پیدا میشه.
    شاید جمله بالای من برای شما مدت زیادی باشه که تبدیل به یک موضوع پیش پا افتاده شده باشه؛ اما برای من که ترم دو هستم و هنوز پا توی دانشگاه نذاشتم و جو کنکوری بر همکلاسی ها و محیطم غالبه، یک کشف بزرگ به حساب بیاد. (:
    این همه روضه خوندم که بهت بگم به عنوان یه دوست نادیده ازت کمک میخوام. (:
    در مورد ترتیب پیشنهادی تو برای مطالعه سلسله درس های متمم یه راهنمایی میخواستم.
    تصمیم گیری، تفکر سیستمی، مدل های ذهنی، تفکر نقادانه و هوش هیجانی.
    به نظرت به چه ترتیبی این درس ها یا درس های دیگه رو مطالعه کنم که بیشترین بازدهی رو در بلند مدت داشته باشه؟
    سپاسگزارم.

    • محمدجواد یعقوبی
      محمدجواد یعقوبی

      مجتبی‌جان؛
      با گرمی فراوانی بهت سلام میگم.
      خیلی خوشحالم متمم، واسطه‌ای بوده که ما رو باهم آشنا کرده و خوشحال‌تر از اینکه میبینم اینجا رو دنبال می‌کنی.
      سواد آکادمیک، مهارت‌های نرم هم دارن که خودمون باید بریم دنبالشون. و متمم برای من منبع خوبی براش بود. نمره هم مهمه هم مهم نیست. ولی این تویی که تعیین میکنی چقدر یاد گرفتی نه لزوما نمره بالا.
      پیشنهاد می‌کنم این روند رو از درسای MBA شروع کن. از راست به چپ که برات می‌نویسم. من اینارو به این ترتیب سپری کردم.
      مهارت یادگیری – تفکر سیستمی – مدل ذهنی – تصمیم‌گیری – مهارت حل مسئله – تفکر نقادانه
      من هوش هیجانی رو سپری نکردم ولی این روزا به پیشنهاد یک دوست، درس‌های مذاکره رو شروع کردم که اونجا به اهمیت هوش هیجانی پی بردم.
      بعنوان یک نظر شخصی، اگر هوش هیجانی رو هم میخوای مطالعه کنی،‌ اول درسای مذاکره رو شروع کن که توی درسای MBA هست و بعد از همه مواردی باشه که بهت گفتم. بعدش میتونی روی هوش هیجانی هم حساب کنی. شاید هم نیازی به گذروندن مذاکره نباشه قبل هوش هیجانی.
      درین مورد بیشتر پرس‌وجو کن.

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *