سرخیِ علم در رگ‌های طبابت – medicine as a science

با مادرم که صحبت می‌کردم، همیشه خوشحال بود طبابت، حرفه‌ایست که آلوده به سیاست نمی‌شود.

اولین بار،‌ حرفش را جدی نمی‌گرفتم. اما…

اما هر چه جلوتر می‌روم و از پیچیدگی‌های سیاست بیشتر از پیش مطلع می‌شدم،‌ هر روز خوشحال‌ترم از دیروز. شادمان از اینکه این حرفه، دخلی به سیاست و سیاسی‌بازی‌ها ندارد.

جایی هستم که علم (science)، حرف اول و آخر را می‌زند. جایی که می‌توان به علم، بعنوان یک مرجع «بی‌طرف» تکیه کرد.

این روزها گوشه و کنار، حرف‌هایی عجیب می‌شنوم. گویا نفهمیده‌اند که دانش (knowledge) در طبابت، مسیری جدا دارد و اقتضائاتی جدا.

دور از انصاف است اگر از روی ندانستن، اظهار نظرهای نامرتبط را به حرفه‌ی پزشکی و نظام سلامت ببندیم. چیزی دروغ، خیالی و توهمی را به پروسه‌های علمی نسبت دهیم.

این نسبت‌دادن‌ها، برایمان آشنا هستند. از جنس آن‌هایی که درمورد واردات واکسن کرونا مطرح کردند.

بزرگانی که نمی‌دانستند ذات طبابت چیست و باز هم نمی‌دانستند که «سیاسی کردن» این حرفه، بی‌حرمتی‌ست به همه‌ی اصول ما در طب و دارو و درمان.

این روزها، بیشتر از همیشه درک می‌کنم که علم، تعصب نمی‌شناسد. علم، کهنه نمی‌شود. علم، هر روز جوان‌تر از قبل می‌شود. این روزها، ترگل‌ورگل‌تر از همیشه است.

زندگی‌ را مدیون علم هستیم.

داغ‌ترین موضوعش که این روزها،‌ نقل محافل است: کرونا و ساخت واکسنی که زندگی‌های زیادی را نجات خواهد داد.

و مگر غیر این است که نجات یک انسان، می‌تواند با نجات یک دنیا هم‌معنا باشد؟

به مدد علم و پژوهش، رکورد ساختن واکسن در سریع‌ترین زمان در تاریخ شکسته شد. به یاری علم، زودتر از گذشته به شرایط عادی برخواهیم گشت. اگر جهالت‌ها بگذارند و راه را برای بالیدن محصولات علم در جامعه، باز کنند.

علم مثل خونی‌ست که در رگ‌های طبابت می‌جوشد و راه می‌رود.

اگر علم نباشد، دیگر پزشکی به درد جرز دیوار هم نمی‌خورد. چه برسد به اینکه حرفی برای گفتن داشته باشد.

می‌خواهم آرام‌آرام درمورد جایگاه علم در طبابت صحبت ‌کنم.

بسی امیدوارم در انتهای این پست:

• بهتر بتوانیم به خروجی‌های طب مدرن، به تصمیمات طب مدرن و داروهای طب مدرن اعتماد کنیم و از روی آگاهی و میل و شوق، سر بسپاریم به راهنمایی‌هایش، به هشدارهایش.

• بتوانیم افسار زندگی‌مان را دست دانشی (knowledge) بسپاریم که شاه‌رگ پزشکی مدرن است. دانشی که همیشه در قلمرو علم مانده و ‌سایه‌ی‌ سنگین سیاست و مصلحت‌اندیشی‌ اربابان قدرت، چهره‌اش را مکدر نکرده.

• بتوانیم برای محصولات تحقیقات علمی مثل «واکسن» و امثالهم ارزش قائل شویم.

• درمورد استفاده یا عدم استفاده از طب مدرن، بجای سیاه‌نمایی‌ها، «علمی» صحبت کنیم. متر و معیارمان تنها و تنها «علم» باشد، نه منافع اقلیتی معلوم‌الحال.

تشنه هستیم؟

محو این جمله در مقدمه‌ی یکی از بزرگ‌ترین تکست‌بوک‌هایمان می‌شوم. اصول طب داخلی هاریسون.

۲۰مین و در حال حاضر آخرین ویرایشش مربوط به سال ۲۰۱۸ است. کتابی که در سال ۱۹۵۰ به دست Tinsley Randolph Harrison متولد شد و از آن زمان، ۶۸ سالی‌ست که ۲۰ بار، زیر ذره‌بینِ ویرایش و تجدید نظر علمی قرار گرفته.

Indeed, Harrison’s retains its conviction that, in the profession of medicine, we are all perpetual students and lifelong learning is our common goal.

کلمه به کلمه ترجمه‌اش نمی‌کنم. در عمق معنا و مفهومش، گوهری نهفته است:

«ارزش یادگیری مادام‌العمر و تشنه بودن برای آموختن را باید هر لحظه، هر نفس و هر ثانیه به خودم یادآوری کنم.»

اینکه در قلمرو حرفه‌ای‌گری در پزشکی، همیشه دانشجو هستم. مادامی که قلبی بتپد و رمقی در جان و تن باقی بماند.

برای این تشنه بودن، این جویا بودن و در شگفت شدن از تازه‌تر‌ها، باید مشتاق بود. باید عشق یادگیری، همه وجودت را پر کرده باشد.

قدمی جلوتر می‌روم.

صحبتم را با قسمتی از بخش سوم کتاب how to think in medicine نوشته آقای Milos Jenicek ادامه می‌دهم.

جایی که با رنگ زرد هایلایت کرده‌ام،‌ بیان می‌کند که:

علم پزشکی مربوط است به راه ساختاریافته و سازمان‌یافته‌ی استفاده از احتمالات، عدم‌قطعیت‌ها، و حقیقت‌ها‌ برای سودرسانی به بیمار.

عادت خوبی که این کتاب دارد، هر فصل، پس از بیان عنوانش، نقل قول‌هایی از نویسندگان شناخته شده می‌آورد برای فکر کردن بیشتر.

از نقل قول‌هایی که در این کتاب به بهانه science در پزشکی آورده، چندتایی را انتخاب کرده‌ام که بحثم را داغ‌تر می‌کند.

Science… Is the natural and integral part of man’s whole life, an activity which, at base, is a blend of logic, intuition, art and belief…
«Warren Weaver»

علم … بخشی طبیعی و جدایی‌ناپذیر از کل زندگی انسان است، فعالیتی که اساساً ترکیبی از منطق، شهود، هنر و اعتقاد است…
«Warren Weaver»

Science is nothing but trained and organized common sense…
«Thomas Henry Huxley»

علم چیزی نیست جز قضاوت صحیحِ آموزش‌دیده و سازمان‌یافته …
«Thomas Henry Huxley»

چه قضاوت‌ها و چه توهم‌هایی که بخاطر عدم آگاهی و جهل درمورد پزشکی داشته‌ایم. گاهی بیخود و بی‌جهت رگ گردن‌مان بالا می‌زند.

حرفه‌ی پزشکی، حرفها‌ی کاملاً علمی است. اصطلاحاً به آن می‌گوییم scientific based.

لازمه اینکه هر مسئله‌ای علمی باشد، وجود شواهد است. شواهدی که پس از ساختن فرضیه و آزمایش کردن چندباره آن فرضیه، درستی فرضیه ما را حمایت کنند. ما،‌ از این شواهد تحت عنوان evidence نام می‌بریم.

در تحقیقاتی که روزانه انجام می‌شوند، هر روز به این evidenceها افزوده می‌شود. ژورنال‌های معتبری مثل nature، lancet، Science و… این مقالات علمی را به چاپ می‌رسانند.

سال ۱۹۹۲ بود که بحث evidence در پزشکی، داغ و داغ‌تر می‌شد.

evidence، هر دیتا یا اطلاعاتی‌ست که محصول تجربه، کارهای تجربی (trial) یا تحقیقات مشاهده‌ای (observational) باشد.

evidence، همان هنرِ ترکیب کردن شواهد تحقیقاتی(research evidence)، تجربیات بالینی‌مان(clinical experience)، و ترجیحات و شرایط خاص هر بیمار در تصمیم‌گیری‌های بالینی است.

لحظه به لحظه، روی اعتبار این evidenceها وسواس داریم. اینکه کجا تحقیقات بالینی منتشر می‌شوند، اینکه به نتایج‌شان می‌شود اعتماد کرد، و اینکه آیا از مرزهای علم و حقیقت دور نشده‌اند؟

مقالاتی که روز به روز چاپ می‌شوند و صراحت و شفافیت در بیانشان، یک «باید» است. طوری که دیگر ابهامی باقی نمی‌ماند و تو «یقین» می‌کنی که برداشتی جز این نمی‌شد کرد.

مثلاً چندی پیش صلاحیت واکسن روسی زیر سوال رفت. احتمال این می‌رفت که سیاست، قاطی علم شده است و نمی‌شود به این واکسن در کشورمان اعتماد کنیم. اما وقتی نتایج فاز ۳ کارآزمایی بالینی را در مجله لنست به چاپ رساند، خیالمان راحت شد که اصول علمی، فدای مصحلت‌اندیشی‌های سیاست نشده.

اثربخشی آن از لحاظ علمی اثبات شد(۹۱.۶٪) و ترس از سایه انداختن سیاست روی تصمیم‌گیری بالینی، از بین رفت.

مقاله واکسن روسی sputnik V در ژورنال لنست را از لینک روبرو می‌توانید مطالعه کنید: (+)

شاید حالا درک این معنی از علم در پزشکی (science in medicine) برایمان ساده‌تر باشد.

science in medicine means “discovery, implementation, uses and evaluation of evidence in understanding human health, disease, and care decisions, implementation and evaluation which are based on the scientific method.”
«Milous Jenicek»

علم در پزشکی به معنای “کشف ، پیاده سازی ، استفاده و ارزیابی شواهد در درک سلامت انسان ، تصمیمات مربوط به بیماری و مراقبت، اجرا و ارزیابی است که براساس روش علمی است.”
«Milos Jenicek»

حاصل جمع دهه‌ها کار کردن با روش علمی (scientific method) و ابزارهای علمی‌، شده تکست‌بوک‌هایی که بالای ۱۰۰۰ صفحه مطلب ناب و معتبر و کار شده دارند. مراجعی که پناهگاه ما برای تصمیمات و قضاوت بالینی هستند.

بدون scientific method، هیچِ هیچ هستیم. همین روش‌های علمی هستند که در طول زمان علم را به این درجه از پیشرفت رسانده.

هرچند هنوز هم عدم‌قطعیت (uncertainty)، نکته مهمی‌ست که نباید فراموش کرد. علم، جایی برای تعصب باقی نمی‌گذارد. برای تصمیم‌گیری‌ها در پزشکی، غالب موارد اطلاعات کافی نداریم.

در پزشکی، با شرایط مبهم سر و کار داریم.

دانشی که تابحال بدست آورده‌ایم، کامل نیست و نقاط مبهم زیادند. جای زیادی برای پیشرفت باقی‌ست.

اطلاعاتی که از مریض بدست می‌آوریم کامل نیست. شاید اطلاعات مریض توسط پزشک، بصورت اشتباه ثبت شود یا اشتباه تفسیر شود.

ممکن است اطلاعاتی حین شرح‌حال‌گیری یا معاینه، missed شود.

یا احتمالاً در فکر کردن (reasoning) یا تصمیم‌گیری به مشکل بخوریم.

همین موارد، متواضع بودن در برابر حقیقت‌ها را به ما می‌آموزد.

۵ مرحله‌ای که جلوتر می‌نویسم، پایه‌های تکامل تکست‌بوک‌ها و تحقیقات را در پزشکی تا به اینجا رقم زده. چیزی که پیش از این به آن گفتم روش علمی: scientific method

• روی شانه‌ی نتایج تحقیقات قدیمی‌تر می‌ایستیم. کاری را دوباره انجام نمی‌دهیم. ادامه‌ دادن کارهای علمی گذشتگان، ما را جلو انداخته.
• فرضیه می‌سازیم و با فرضیه، سعی می‌کنیم علت یک مشکل را توضیح دهیم.
• برای خودمان مشخص می‌کنیم که قصد داریم چه کاری انجام دهیم.
• فرضیه را آزمایش می‌کنیم. با انواع مطالعاتی که در پزشکی داریم. از انواع observational تا experimental. عیار علمی مقاله‌های systematic review و meta-analysis از مقالات علمی دیگر بالاتر است. حواسمان هست که خطاهای شناختی و ارزشیابی را به کنترل کرده باشیم.
• خروجی مطالعات را بررسی می‌کنیم. نتیجه‌گیری می‌کنیم و تجربه را گزارش می‌دهیم. برای مطالعات بعدی تصمیم‌گیری می‌کنیم. به نتایج بدست آمده قانع نیستیم. هر قدم، روبرو شدن با ایده‌هایی جدیدتر است.

اینطور است که اکنون، ویرایش ۲۰م اصول طب داخلی هاریسون بدست ما رسیده که حاصل ۶۸ سال کار کردن بی‌وقفه است.

اینکه حاصل ۶۸ سال کار کردن را در دستت داشته باشی، فوق‌العاده نیست؟

اما نکته شگفت‌انگیزتر دیگری مطرح است.

این روش‌های علمی و عمر تکست‌بوک‌های منتشر شده، به ۲۰۰ سال هم نمی‌رسد.

طوری که Goldman-Cecil Medicine می‌گوید جز مواردی در شاخه آناتومی و فیزیولوژی سیستم گردش مواد، سایر دانش پزشکی مدرن، طی کشفیات ۱۵۰ سال اخیر بدست آمده‌اند.

شگفت‌انگیز است و بسی خوش‌حال‌کننده که در مقطعی از تاریخ هستیم که دانش پزشکی، با چنین پیشرفتی روبروست و روز به روز به حجم پیشرفتش افزوده می‌شود.

هاریسون، یکی از کتب مرجع و قطور ما در پزشکی، اولین بار در سال ۱۹۵۰ منتشر شد.

اولین انتشار Goldman-Cecil Medicine یکی دیگر از کتب مرجع معتبر پزشکی در آمریکا، سال ۱۹۲۷ بوده و تابحال، ۲۶ ویرایش را پشت سر گذاشته. هاریسون هم ۲۰ ویرایش را پشت سر گذاشته بود.

این تعداد از تجدید نظرها و تکامل مطالب یک کتاب، فوق‌العاده نیست؟

تکست بوک‌، آن سفالگر چیره‌دستی‌ست که با دستانش، اندیشه مخاطبش را ورز می‌دهد و یک «مدل ذهنی» مفید و کارآمد برای روند شرح‌حا‌ل‌گیری، معاینه فیزیکی، تشخیص و درمان می‌سازد.

بنابراین حرفه طبابت، evidence based هست و به این خاطر scientific based بحساب می‌آید.

این مسئله، اهمیت کارهای تحقیقاتی، مقالات، فرضیه ساختن و آزمایش کردن‌های پی در پی و بی‌وقفه‌ی پزشکی برای تصمیم‌گیری بهتر را نشان می‌دهد. تصمیم‌گیری‌هایی که متر و معیارشان هر روز بروز می‌شود و اشتباهات گذشته کاهش می‌یابند.

شناخت‌ها از ماهیت مسئله‌های بیولوژیک و بدن انسان کامل‌تر می‌شود و آگاهی فراتر می‌رود. راه‌حل‌ها سبز می‌شوند و گل می‌دهند.

اینجاست که بالأخره علم به بار می‌نشیند.

جالب است بدانیم برای اثربخشی یک دارو یا واکسن، حداقل ۳ فاز کارآزمایی پشت سر گذاشته میشود تا به بازار عرضه شود. حتی پس از عرضه به بازار، فاز ۴ کارآزمایی بالینی ادامه دارد تا اگر مشکلی پیش می‌آید، دارو را جمع‌آوری کنند.

وقتی پای سلامت مردم درمیان باشد، دیگر جای مصلحت‌اندیشی نیست.

این یعنی در بحث دارو و درمان، هیچ استدلال احساسی، سیاسی و… مطرح نیست.

هر روز که جلو می‌رویم و واکسن‌های بیشتری از کوید-۱۹ در جامعه تزریق می‌شود، شاهد کاهش مرگ و میرها و کاهش ابتلاهای مردم جامعه به این بیماری هستیم.

علم و دانش (knowledge)، یکی از پایه‌های محکم حرفه‌ای‌گری (professionalism) در پزشکی‌ست.

مگر می‌توان در طبابت، حرفه‌ای رفتار کنی اما تصمیمت، نگاهت، انتخاب‌هایت، مطالعاتت، بینشت و شهودت علمی نباشد؟

این پست، هنوز جای تکمیل شدن دارد…

هنوز می‌تواند پر و بال بگیرد.

و هنوز هم می‌توان درمورد قابل اعتماد بودن دانش و شایستگی‌اش در پزشکی و جامعه، برای سالم‌تر زیستن و پیشگیری از بیماری‌ها صحبت کرد.

کجایند آن‌هایی که صلاحیت این ظریف‌اندیشی‌ها را با استدلال‌های ساختگی و پوچ‌شان زیر سؤال می‌برند؟